El debate sobre la utilidad o no del sistema de copago para la financiación del sistema sanitario se ha abierto en España a raíz de la aprobación por parte del govern de la Generalitat de Catalunya de una tasa de 1 euro por receta – el llamado ticket moderador – en el Servei Catalá de la Salut. De la misma forma que en la mayoría de los Estados más asolados por la crisis de la deuda – Grecia,Irlanda y Portugal – se han introducido medidas de este tipo, parece por los indicios que el gobierno del Partido Popular en España, pese a negarlo una y otra vez, está llevando a cabo reuniones “técnicas” con las consejerías de Sanidad de las Comunidades Autónomas para el estudio primero y posterior implementación de medidas de copago sanitario. Convendría, pues, en este clima preimpositivo analizar sin sesgos ideológicos y sin fundamento o prejuicios carentes de rigor, las virtudes y los defectos de este tipo de reformas. Lo digo partiendo de la base de la trascendencia que en nuestras vidas tiene garantizar un sistema de salud público de calidad, de acceso garantizado universal y equitativo. Nos jugamos demasiado en las decisiones que sobre el tema tomemos como para que el debate se produzca con opiniones de algunos políticos o tertulianos basadas en generalidades y lugares comunes, en vez de en datos contrastados o hipótesis elaboradas por profesionales de la sanidad. Son éstos, que además en el caso del Estado español, lo son de reconocido prestigio y compromiso con el sistema, quienes más tienen que decir sobre una reforma que solo debe pretender hacer viable la sostenibilidad de uno de los mejores modelos de salud pública de Europa y, por ello, del mundo.
El objeto aludido para introducir el copago es la insuficiencia financiera del modelo. Se nos dice que no tenemos recursos suficientes para mantener un sistema tan bueno, pero tan caro. Yo niego la mayor. Lo primero que tenemos que decidir es qué sistema de salud público queremos tener y cuál es su relación con las ofertas de sanidad privada. Dimensionar la cartera de servicios sanitarios que queremos tener es el primer trabajo, así como establecer qué orden de importancia le concedemos en el conjunto de gasto público. Porque si como parece, todos pensamos que junto con el pago de las pensiones y la educación gratuita e igualmente universal, son los gastos comprometidos ineludibles, a partir de aquí serán otras las partidas a reformar. Por tanto, una vez que definamos el tamaño del sistema y consiguientemente sus necesidades de recursos, podremos pasar a definir las partidas de ingresos sobre las que lo sustentamos. Empiezo por deshacer otra falacia del copago por introducir, porque el copago en el Estado español ya está implantado. En primer lugar, mediante las cuotas a la Seguridad Social que pagamos todos los trabajadores y empresarios, en esa suerte de mutualidad aseguradora de diversas prestaciones que supone. En ese sentido, sería muy convenientes que dichas cuotas vinieran desglosadas en sus diferentes aportaciones para que pudiéramos saber claramente a qué se dedica la caja única: tanto para su sanidad, tanto para su pensión, tanto para su prestación por desempleo si ha lugar… Así evitaríamos la mala praxis habitual, que han llevado a cabo todos los gobiernos, de meter la mano en la caja para sufragar otro tipo de gastos. En segundo lugar, pagamos un porcentaje de los medicamentos – excepto los pensionistas – que nos receta la sanidad pública. Por lo tanto, no debemos hablar de copago como novedad, sino de extender a nuevos tipos de impuesto la financiación de la salud.
Si echamos un vistazo a la situación de nuestro entorno europeo, veremos que el copago en distintas modalidades existe en todos. En veintisiete se realiza el copago farmacéutico. En todos salvo en Dinamarca, España, Grecia – y ahora se va a introducir – y Reino Unido, existe el copago en atención hospitalaria. En todos menos en España, Grecia – y también pagarán ya –, Hungría, Lituania, Reino Unido y República Checa se paga algo por la atención especializada. Y respecto a la atención primaria, donde menos está implantado el copago, es totalmente gratuita en España, Grecia – y se les acaba – Holanda, Hungría, Italia, Lituania,Polonia, Reino Unido y República Checa. Es decir, los Estados con menor nivel de copago y, por tanto, de aportación directa de los ciudadanos al coste de los servicios sanitarios que emplean, son el Reino Unido y España. En ambos casos, somos según diversos baremos e indicadores dos de las mejores sanidades del mundo y en el caso español, el tercer país del mundo en esperanza de vida. Además, resulta útil combinar este dato con el de la rentabilidad de la inversión del gasto sanitario, es decir, qué porcentaje sobre el total del PIB empleamos en sanidad. Así en España nos sale muy barata esa salud pública de calidad. La media de los países desarrollados en Europa está alrededor del 9% del PIB, llegando a cifras mucho más altas en EE.UU. (14%). En España el porcentaje es de los más bajos de Europa (8,4%), por debajo de la media europea, solamente por delante de Finlandia, Hungría, Polonia y la República Checa y muy por debajo de lo destinado en Suiza (11,3%), Alemania (10,6%), Bélgica (10,4%), Francia(11,1%), Austria (10,1%), Dinamarca (9,5%), Holanda (9,3%), Islandia (9,2%),Suecia (9,2%), Grecia (9,1%) e Italia (8,7%).
Se supone que el principal argumento a favor de la extensión del modelo de copago es la disminución del “consumo” sanitario. En ese sentido, deberíamos recordar que la enfermedad, en general, se contrae, no se desea y, más importante aún, que quien discrimina el uso del sistema son sus profesionales, es decir, aquellos en quienes depositamos la confianza en nuestra curación o cuidado. Partir de la base del abuso del sistema supone quebrar la confianza en él y, en todo caso, si existen los excesos atajense, pero no se introduzcan impuestos indiscriminados que culpan a aquellos que nada tienen que ver con los que se aprovechan indebidamente. En cualquier caso, en los países europeos donde más experiencia por tiempo y extensión del copago tienen, está demostrado que efectivamente disminuye el “consumo”, si bien a costa de importantes pérdidas en el reparto equitativo. Es evidente que pese a que se reduzca la aportación del copago a las capas con menores niveles de renta, el hecho de tener que pagar establece una discriminación que afecta más al que menos tiene y que le disuade de acudir al médico. Ello supone a largo plazo que al desaparecer la labor preventiva de la consulta periódica, se pierde el contacto con el paciente y el historial clínico es menos rico en datos, por lo que una enfermedad puede revelarse más grave cuando aparece y propender a convertirse en dolencia crónica. Es decir, que lo barato a la larga se vuelve caro. Y, como dato adicional, la cuantía que se recauda por las distintas fórmulas de copago no son relevantes a efectos del conjunto del gasto sanitario, con ellas no se garantiza la sostenibilidad del sistema. En resumen, demasiado coste social para poco retorno económico.
Si el problema se centra en la financiación del sistema y éste resulta prioritario en nuestras vidas, deberíamos plantearnos una reforma fiscal en profundidad que lo haga viable. De igual forma que el Pacto de Toledo aseguró un consenso básico para garantizar el pago a largo plazo de las pensiones, se requiere un Pacto de Estado para la Salud, dado que además la responsabilidad de su gestión está plenamente transferida a las Comunidades Autónomas. A éstas se les puede marcar y se debe, el mínimo de servicios y prestaciones a las que está obligada por ley, pero en absoluto se les puede impedir a aquellas que mejor gestionan o son capaces de hacer frente a sus necesidades de recursos, que dejen de prestar una asistencia de máxima calidad porque en otras comunidades se malgasta o despilfarra. La solidaridad interterritorial solo es exigible cuando existe paralelamente la fiscalización del gasto y la responsabilidad de cada uno en el mismo. En todo caso, más que imponer una tributación especial en función de la renta personal a los usuarios de los distintos sistemas de salud como ha propuesto el presidente de la Xunta de Galicia, Alberto Núñez Feijoó, parece mucho más coherente y eficaz, acometer una reforma fiscal global que ante la situación de ensanchamiento de la brecha entre ricos y pobres en España, suponga un nuevo modelo de redistribución de la riqueza y, con ello, de financiación de la sanidad, pensiones, desempleo o educación. Cualquier otra medida es un parche intencionado para encubrir la privatización del sistema.
El modelo público de Salud en el Estado español no requiere un cambio radical, ni siquiera en su esquema de financiación. Eso solo lo defienden los que buscan su desaparición. Requiere mejorar los modelos de gestión y, sobre todo, implicar más y contar más con sus profesionales que siguen siendo los mejores defensores del sistema. Requiere un redimensionamiento de sus recursos y una evaluación de sus necesidades de inversión para no quedarse obsoleto en equipamientos y en formación de sus clínicos. Pero con eso no estamos hablando de nada que no sea un trabajo continuo en el ámbito más importantes de nuestras vidas, algo que debemos hacer día a día, no excepcionalmente. No podemos asumir con debates superfluos y vacuos la introducción de un impuesto a la enfermedad, una suerte de tributo por no estar sano, porque eso rompe el equilibrio de una sociedad que cree en la solidaridad y en la red de apoyo que supone que tus congéneres paguen por ti cuando tú lo necesitas igual que tú harías por ellos si así sucediera. En eso nos diferenciamos los europeos, para bien, de modelos de sociedad como el de Estados Unidos, donde curarse es un privilegio o de sociedades donde los derechos solo están al alcance de los más ricos. No podemos permitir que entre nosotros se instale el egoísmo de aceptar que nuestros niños o ancianos podrán vivir en función de su renta. Si así lo hacemos, habremos matado el concepto mismo de Europa.
